В Израиле научились лечить рак груди у женщин и мужчин почти без операции

Теперь удается сохранять не только саму грудь, но и сопутствующие органы. Рассказывает хирург-маммолог профессор Моше Папа

Проф. Моше Папа, хирург-маммологОпубликовано 21:14, 15/10/2021
תמונה כלליתתמונה כלליתתמונה כללית
Фото: shutterstock (Фото: shutterstock)

Октябрь в Израиле - это месяц повышения осведомленности о раке груди. Каждый год в это время традиционно проводятся разъяснительные кампании, ведь рак молочной железы - самый распространенный вид опухолей у израильских женщин. Каждый третий случай онкозаболевания у израильтянок - это именно такой вид рака. Вместе с тем израильские медики добились больших успехов в лечении этой болезни. 

По данным минздрава, в 2018 году опухоль молочной железы была диагностирована у 5539 человек: в 4832 случаях  (87%) она проникала в окружающие ткани, в 707 носила локальный характер. Оба вида опухоли чаще всего встречались у женщин старше 50 лет. По данным на конец 2018 года, 24.778 женщин, которым был поставлен диагноз рака груди в 2014-2018 годах, выздоровели или находятся в процессе лечения. Смертность от этого онкозаболевания существенно снизилась. 

Успеху лечения способствует ранняя диагностика путем периодического обследования. Благодаря этому в 2018 году у 69,2%  израильтянок опухоль была диагностирована на ранних стадиях, когда она носила локальный характер. У 27,9% были метастазы в регионарные лимфатические узлы и только у 3,4% - отдаленные метастазы. 

В 1995 году в Израиле стартовала национальная кампания ранней диагностики, в которой участвовали государство и Ассоциация по борьбе с раком. Все израильтянки после 50 лет имеют право на бесплатное маммографическое обследование - раз в 2 года. Оплачивает такую маммографию государство. 

Некоторые специалисты полагают, что начинать такие обследования надо с 40 лет, а если женщина принадлежит к группе риска, то возраст должен определяться в индивидуальном порядке лечащим врачом. 

Помимо маммографии, используемой для первичной диагностики опухоли, есть и другие методы обследования, например, сонография (УЗИ) и магнитно-резонансное сканирование (MRI), назначаемые при необходимости. 

Важно помнить, что регулярно обследоваться следует и во время нынешней эпидемии. Вирус никак не влияет на заболеваемость раком, а ранняя диагностика спасает жизнь. 

Важно знать, что раком груди болеют не только женщины. У мужчин он тоже встречается, хотя и редко. На его долю приходится 1% случаев рака молочной железы. Из-за низкой осведомленности нередко опухоль выявляют на продвинутой стадии. Выбор лечения зависит от стадии заболевания, и оно аналогично таковому у женщин.

Помимо обследований, большую роль в борьбе с раком груди сыграл прогресс медицины, затронувший пластико-хирургическую реабилитацию, лекарственную и радиологическую терапию, сохранение фертильности и молекулярно-генетическую диагностику. Благодаря лучшему пониманию физиологических процессов, связанных с опухолями груди, в последние годы удается подбирать лечение индивидуально. Оно и действует лучше, и менее агрессивно по отношению к организму больной. 

Один из главных методов лечения - хирургический. Его цель - удаление новообразования и обследование регионарных лимфоузлов на предмет пораженности метастазами. Но если в 1980-х годах было принято удалять грудь полностью, то сейчас в Израиле главенствует принцип ее максимального сохранения. Диагноз рака молочной железы в Израиле не означает немедленного хирургического вмешательства. Опухоли растут медленно, и можно подождать получения полной информации для выработки тактики лечения. Решение о времени проведения операции и ее типе принимается совместно лечащим врачом и больной. Характер лечения зависит от клинических параметров, результатов радиологических обследований, биологических характеристик опухоли и личных предпочтений больной. 

Сохранение груди

Сейчас благодаря ранней диагностике возможны щадящие операции - хирург лишь удаляет опухоль и берет биопсию подмышечных лимфоузлов для оценки распространения опухоли. 

В большинстве случаев удаляется часть органа, что позволяет сохранить эстетичный вид груди, оставив на ней лишь малозаметные шрамы. 

Иногда требуется более обширная операция, до 30% объема груди, но и в этом случае удается сохранить ее внешний вид и избежать смещения соска благодаря применению онкопластической техники. 

При этом проводится перегруппировка здоровых тканей таким образом, что они заполняют полость, образовавшуюся после удаления опухоли. Кроме того, изменяют размер и положение прооперированного органа для достижения симметрии. 

Существенно изменилась и проверка подмышечных лимфоузлов. Раньше их просто удаляли, что вызывало много осложнений - повреждение нервов и лимфатический отек рук. Сейчас в большинстве случаев осуществляют малое вмешательство - выявляют первую группу лимфоузлов, в которую поступает лимфа из опухоли. В ходе операции берут образец ткани и отправляют в лабораторию на проверку опухолевых клеток. Если эти клетки отсутствуют, то делается вывод, что все подмышечные узлы не содержат их. Если опухоль обнаружена на поздней стадии либо имеет агрессивную биологическую природу, то до хирургического вмешательства проводят неоадъювантный (предварительный) курс онкологической терапии с целью уменьшения ее размеров и только потом приступают к операции, сохраняющей грудь. 

Тотальная ампутация молочной железы в наши дни осуществляется сравнительно редко. Обычно к этому прибегают в случае, когда болезнь выявлена на продвинутой стадии, и опухоль не реагирует на неоадъювантную терапию, либо если она имеет многоочаговый характер, либо когда этого требует характер взаимодействия опухоли и здоровых тканей. Приходится прибегать к этому при рецидиве опухоли, при отсутствии возможности облучения, а также в ситуациях повышенного риска, вроде генетической отягощенности. 

Надо отметить, что в случаях, когда приходится прибегать к тотальной ампутации, врачи стараются немедленно осуществить реконструкцию груди (при помощи силиконового протеза или собственных тканей больной) и по возможности сохранить сосок. 

Дополнительная онкотерапия на продвинутой стадии

Наблюдается прогресс и в области дополнительной онкологической терапии, изначально предназначенной для повышения успешности хирургического лечения и профилактики рецидивов. Он стал результатом понимания биологической природы опухоли. В прошлом всем больным назначали единообразное лечение. Научные исследования привели к пониманию того, что рак молочной железы - это группа заболеваний с разными биологическими и геномными характеристиками. 

Есть разные подвиды опухолей, имеющие различные параметры на молекулярном уровне. Понимание анатомических и биологических характеристик опухоли у каждой больной позволяет применять индивидуально подобранное лечение, что повышает процент благоприятных исходов. 

Сейчас существуют анализы тканей опухоли, позволяющие определить риск ее рецидивирования. Это позволяет достичь большего результата меньшими средствами, не назначая избыточную химиотерапию, и помогает больным справиться с заболеванием и вернуться к нормальной жизни. 

Дополнительная онкотерапия направлена на снижение риска отдаленного метастазирования. К ней относятся гормональная терапия, нейтрализующая воздействие эстрогенов, цитостатическая химиотерапия, подавляющая размножение клеток опухоли, лечение биопрепаратами, направленное на опухолевые рецепторные белки. В последнее время применяется также лечение, поддерживающее иммунную систему. Ведутся активные исследования в области индивидуально подобранной онкотерапии, и в результате появляются новые виды лечения, повышающие проценты выживаемости на продвинутых стадиях рака. 

Обычный порядок лечения - вначале удаление опухоли, затем дополнительные операции и облучение. Если опухоль находится на продвинутой стадии в аспекте прорастания окружающих тканей и/или регионарного метастазирования, то хирурги не имеют возможности полностью ее удалить, либо если размер опухоли по сравнению с общим размером груди очень велик и требует тотальной ампутации органа, то действия осуществляются в обратном порядке. Вначале больная получает курс химио-, био- или радиотерапии для уменьшения размеров опухоли, и лишь потом ее оперируют. Реакция опухоли на предварительную терапию дает возможность определить прогноз исхода болезни, а также скорректировать курс лечения для повышения процента выживаемости.

Облучение: более сфокусированное и эффективное

Цель облучения - разрушение раковых клеток, сохранившихся в молочной железе или в подмышечной впадине после операции. Оно дополняет операцию с сохранением груди (частичную ампутацию) и снижает процент локального рецидивирования до уровня, обеспечиваемого полной ампутацией органа. Без облучения существует большой риск образования локального рецидива. 

Фото: shutterstockОпухоли растут медленно, что позволяет выработать тактику лечения (Фото: shutterstock)

В последние годы произошли существенные изменения и в радиотерапии. Существенно улучшился процесс его планирования и усовершенствована аппаратура, так что сегодня есть возможность облучать опухоли, минимально повреждая здоровые ткани. Сократилась и длительность сеансов облучения. Больных облучают в ходе повседневного лечения по 5 раз в неделю, при этом сам сеанс длится несколько минут, и грудь облучают под разными углами. 

Сама процедура безболезненна, изредка возникает кожная реакция. Другим новшеством стало облучение груди в процессе операции. Это современная технология, позволяющая облучать опухоль в процессе удаления, и сосредоточить воздействие радиации на прилегающих к ней тканях. Процедура проводится при взаимодействии хирургов и радиологов. Кратковременная маломасштабная радиотерапия повседневно применяется  во многих больницах мира, и ее целевой аудиторией являются женщины старше 50 лет. Она применяется при неагрессивных опухолях с высокой степенью инфильтрации, а также новообразованиях размером менее 3 см и при незатронутых подмышечных лимфоузлах. Новшества в этой сфере, связанные с сокращением времени и объема облучения, повышают качество жизни больных. 

Оптимистические прогнозы на будущее

Появились консультативные центры, помогающие женщинам из групп риска и генетически склонным к раку груди принимать решения о лечении, что включает и вопросы сохранения детородной функции. Существенно повысился уровень поддержки больных сверх того, что может обеспечить медицина. Есть группы поддержки, включая ассоциацию по борьбе с раком, форум "Ахат ми-теша" ("Одна из девяти") и группы в социальных сетях. 

Существует множество новых разработок, находящихся на стадии тестирования. Они должны улучшить результаты лечения, уменьшая страдания больных. Так, применяются разрушение опухоли электрическими импульсами без необходимости в операции и онкологическая терапия, основанная на понимании ее биологической природы. 

До 1980-х годов подход к лечению опухолей молочной железы был агрессивным и радикальным. Практиковался единственный метод: радикальное удаление груди в сочетании с агрессивной химиотерапией и облучением. Это часто сопровождалось осложнениями, женщины испытывали большие страдания, и у них развивались значительные расстройства здоровья. В настоящее время подход изменился, стал более индивидуальным, и масштабы лечения минимизируются с учетом биологической природы опухоли. В результате увеличилась продолжительность жизни больных и уменьшился причиняемый ущерб, включая эстетический. Есть поводы для оптимизма, но при этом не стоит забывать о регулярных обследованиях. 

Проф. Папа - старший хирург больницы "Ассута", специалист по злокачественным заболеваниям и раку молочной железы. В прошлом был основателем маммологического центра "Мейрав" при поддержке семьи Фельдшоу 

■ Подробности на иврите читайте здесь